Miyomlar rahmin en sık görülen iyi huylu urlarıdır. Neden oluştukları tam olarak bilinmemektedir. Miyomların sadece belirli bazı durumlarda tedavi edilmesi gerekmektedir.
Miyom nedir?
Uterus (rahim) myomları, rahmin en sık karşılaşılan genel olarak myometrium düz kas ve fibröz doku hücrelerinden kaynaklanan iyi huylu urlardır. Fibroid, fibromyom, myoma ve leiomyoma gibi terimlerle tanımlanır. Kadınların %20’sinde 35 yaşından sonra semptom vermeksizin çoğunlukla benign olarak bulunmaktadır. Menopoz öncesi dönemde bu oran %40’lara çıkar.
Miyom neden oluşur?
Miyomların oluşma sebebi tam olarak bilinmemektedir. Konu ile ilgili pek çok teori öne sürülmüştür. En çok kabul gören teorilerden bir tanesinde düz kas hücresi, bağ dokusu hücresi ve kan damarlarının orijin aldığı bir çok potansiyele sahip primitif hücreler tarafından leiomyomların oluştuğuna inanılmaktadır. Diğer araştırmacılar ise bu tümörlerin matur kas hücresi veya stromal bağ dokusu elemanlarından kaynaklandığını savunmaktadırlar.
Miyomlar ne zaman büyür ve küçülürler?
Miyomların büyümesi için estrojene bağımlılığın söz konusudur. Genellikle üreme çağında, oral kontraseptif kullananlarda, gebelikte özellikle ilk trimesterde myom boyutlannda artış olur. Miyomlar gonadotropik releasing hormon agonistleri analoglarının (GnRHa) tedavisinde, menopozda over fonksiyonlan azaldığında küçülür.
Miyom Tipleri
Miyomların uterustaki anatomik lokalizasyonlarına göre 4 tipi mevcuttur.
Subseroz Myomlar; Dış zarın hemen atında bulunurlar. Uterusun asimetrik şekilde büyümesinde önemli rolleri vardır. Bu tümörlerin semptom vermeksizin bir sapla peritoneal kaviteye doğru çok büyük boyutlarda büyüme eğilimleri vardır. Peritoneal kaviteye büyüme sonucunda abdominal organlarla çoğunlukla da omentum ve mezenter ile damarsal ilişkiye girip bu organlardan beslendiğinde parazitik myom adını alır. Yanlarda broad ligamentin iki yaprağı arasında gelişmesi durumunda intraligamenter myom adım alır. İntraligamenter myomlar büyük çaplara ulaştığında üretere ve pelvik kan damarlarma bası yaparak bunlarla ilgili patolojilerin oluşmasına yol açarlar. Subseroz myomlar büyük çaplara ulasana dek asemptomatik kalabilirler. Çevre dokulara bası sonucu ağrıya, yüzeylerindeki damarların rüptürüne bağlı hemoperitoneum gelişmesine ve sapından torsiyone olması ile akut batına nedeni olabilirler.
İntramural Myomlar; En sık görülen myom tipidir. Genellikle uterusta myometrium içerisinde izole ve kapsülsüz nodüller olarak yerleştiklerinde uterin seroza ve endometriuma çıkıntı yapmazlar. Bu tümörler büyüdüklerinde uterin kavitede düzensizliklere veya uterusun eksternal yüzünde çıkıntılara hatta saplı myomların gelişmesine de neden olabilirler. Menoraji ve infertilite nedeni olabilirler. Uterusun simetrik şekilde büyümesine neden olan intramural myomlar “kugel myomu” olarak adlandırılmaktadır.
Submüköz Myomlar; Endometriumun hemen altında yerleşmişlerdir. Bu tümörler uterin kaviteye doğru veya saplı şekilde büyüyerek servikal ostan vajene çıkıp, vajene doğmuş myom şeklini de alabilirler. Bu tümörler endometriumda düzensiz gelişim göstererek anormal uterin kanamaların meydana gelmesinde etken rol oynarlar. Hatta bu tümörlerin kanla beslenmesinin bozulması ile oluşan nekrozlar enfeksiyon gelişimi için zemin hazırlar.
Servikal Myomlar; Serviksin muskuler yapısından orijin alan nadir tümörlerdir. Hem parametrium hemde vajene doğru gelişim gösterme özelliği vardır. Mesane boynuna bası yapmaları halinde dizüri, sık idrar yapma ve inkontinansa, parametriuma doğru büyüme göstermeleri halinde pelvik kan ve lenf akımında staza, üreterlerin basısı sonucunda hidroüreter daha sonrada hidronefroza, gebelik durumunda da distosilere neden olabileceği düşünülmelidir. Ayrıca kanama, infertilite ve enfeksiyon nedeni olabilirler.
Semptomlar
Myomlar genellikle semptom vermezler. Çok büyük ölçülere ulaşanları bile obez hastalarda fark edilmeyebilir. Semptomlar myomların sayı, boyut, şekil, lokalizasyon ve hastanın gebelik durumuna göre değişiklik gösterebilir.
Anormal Rahim Kanaması (AUK). Miyomların en önemli bulgusudur. Genellikle şiddetli ve uzamış adet kanaması şeklindedir.
Agrı. Komplikasyonsuz (dejenerasyon oluşmamış) miyomlar genellikle ağrıya sebep olmazlar. Uterin kan dolaşımının tıkanması ve enfeksiyonu sonrası myomlarda infarktüs yada ilerlemiş kırmızı dejenerasyonu batın alt kısımlarında ağrı meydana getirebilmektedir. Uterin kaviteden vajinaya sarkan, intraligamenter gelişim gösteren saplı myomlar komşuluk ilişkisinde olduğu sinirlere bası yaparak kasık, bel ve bacaklara vuran ağrıların oluşmasına neden olmaktadır. Endometrial kaviteye doğru yabancı cisim gibi çıkıntı yapan submuköz myomlardaki ağrının özelliği ise kramp şeklindedir. Bazı hastalar yıllarca ağrısız menstruasyon gördükleri halde intramural myomların büyümesi ile dismenoreden yakınırlar.
Bası Belirtileri. Myomlar mesane üzerine bası yaparak sık idrara çıkma, idrar yapmada zorluk görülmesine sebep olabilirler. Üretraya olan basılar glob vezikale, üreterlere olan bası ise önce hidroüreter, sonrasında da hidronefroz (böbreğin şişmesine) gelişimine neden olabilir. Servikal myomlar vajinal akıntı, kanama, disparoni ve infertilite nedeni olabilmektedir.
Kısırlık, üreme bozuklukları. Myomlar tek başına hastaların %2- 10’ unda infertilite nedenidir. Servikal myomlar endoservikal kanalda oklüzyon, uterusun korneal bölgesinde yerleşen iri intramural myomlar tubanın interstisyel kısmını kapatarak spermlerin tubaya ulaşımını önleyerek yada fertilize ovumun tubal transport ve endometriumdaki incelme ve değişimler nedeni ile embryonun endometriuma temas yüzeyinin bozulması, implantasyon zorlukları gibi nedenler infertiliteye yol açacaktır. Submuköz myomlardaki kanamalarda implantasyon yerinde kötü temas yüzeyi oluşturarak abortuslara yada gebeliklerin terme ulaşamadan prematür eylem ile sonlanmasına sebep olurlar. Myomektomilerden sonra ise spontan abortus insidansı ortalama %40’lardan %20’lere inmektedir.
Karından veya transvajinal uygulanan ultrason yöntemi ile myomlar uterustan farklı ekojenitelerde saptanır. Ayrıca bu yöntemle myomların uterus ve pelvisteki lokalizasyon ve boyutlarını belirlemek mümkün olabildiği gibi birlikteki gebeliğin varlığını da tespit etme avantajını da sağlamaktadır.
Miyom nasıl tedavi edilir?
- Histerektomi: Fertilitesini tamamlamış olan hastalarda tercih edilmelidir. Abdominal veya vajinal histerektomi yapılabilir. Vajinal histerektomide uterusun mobil olması önemlidir. Uterus ağırlığı 280 gramdan az olan leiomyoma, adenomyozis, anormal uterin kanama, ve prolapsuslu olgularda histerektomi sonuçları ateş ve enfeksiyon ile hastanede kalış süresi açısından değerlendirildiğinde vajinal histerektominin abdominal histerektomi ve laparoskopik yardımlı vajinal histerektomiye göre daha uygun olduğu bildirilmektedir.
- Abdominal Myomektomi: Çocuk sayısını tamamlamamış, genç hastalarda tercih edilmektedir. Myom boyutu, lokalizasyonu veya ek pelvik patolojilere bağlı olarak bu her zaman mümkün olmayabilir dolayısıyla hastaya söz verilmemeli, karar operasyon sırasında verilmelidir. Laparotomi sırasında kanamayı azaltmak amacıyla uterin damarlara alt uterin segment hizasında turnike koyulmalı, uterin insizyon planı iyi yapılmalı ve anterior orta hat tek insizyon tercih edilmelidir.
- Vajinal Myomektomi: Vajene doğmuş saplı submuköz myomlarda yapılabilir. Tümör infekte ve nekrotik ise vajinal histerektomi tercih edilmelidir.
- Laparoskopik Myomektomi (LM): Daha az kan kaybı, postoperatif daha az adezyon gelişimi ve normal uterin anatomiyi bozmadan koruyabilme özelliklerinden dolayı laparotomiye tercih edilmektedir. LM’de deneyimli cerrah ve endoskopik sütürlere gereksinim vardır. LM elektif bir cerrahi yöntem olup intramural myomların 5cm’den küçük sayılarının da 3’ten az olması gereklidir. Açıklanan koşulların dışında laparotomi tercih edilmektedir. Bu operasyonu geçiren olguların gebeliklerinde özellikle 34.gebelik haftasından sonra uterin rüptürlerin meydana geldiği literatürde bildirilmektedir.
- Laparoskopik Leiomyoma Koagülasyonu (myolizıs): İlk kez 1986 yılında Almanya’da geliştirilmiş,1990’dan itibaren ABD’de kullanılmaya başlanılmış uygulama sonuçları literatüre 1992’den itibaren rapor edilmektedir. Laparoskopik myolizis işlemi sırasında leiomyomaların vasküler desteği bozularak stromal hasar meydana getirilerek etkili olunmaktadır. Bu işlemden önce hastalara myom boyutlarını küçültmek için 3 ay GnRHa (Leuprolide acetate depot 3.75mg veya Goserelin depot 3.6mg) tedavisi verilmektedir.
- Laparoskopi Yardımlı Vajinal Histerektomi: Ondört haftalık gebelik boyutundaki iri myomlarda vajinal histerektomide morsellasyon sırasında infundibulo pelvik ligament içersindeki damarların kontrollü sütürasyon ve kesme işlemlerinde laparoskopiden yararlanılmakta ayrıca kesin vajinal histerektomi kontrendikasyonlu (daha önce pelvik cerrahi ve sezaryen geçiren, endometriosis, sınırlı genital organ mobilitesinde, şüpheli adneksiyel patolojilerde, belirgin uterin büyüklüklerinde) olguların operasyonlarında uygulanmaktadır. Laparoskopi yardımlı vajinal histerektomide supraservikal amputasyon sonrası uterin spesimen vajenden çıkarılmaktadır.
- Histeroskopik Endometrial Ablasyon/Rezeksiyon: Endometriuma gelişim gösteren seçilmiş küçük submuköz myomlarda trans servikal myoma koagülasyonu (myolizis) ve rezeksiyonu şeklinde uygulanmaktadır. Lokal anestezi koşullarında uygulanan endometrial ablasyon sırasında minimal kanamalara sebep olma avantajı yanında hastaların menstrüel kanamalarının düzelmesi ile hemoglobin düzeylerinde önemli artışlar görülmektedir. Bu operasyonlar, histerektomiye gereksinimi de çok azaltmıştır. Bu operasyonu yapacak cerrahın, çok spesifik teknik özellikleri olan histeroskopik cerrahi gereçlerini kullanabilecek beceri ve deneyime sahip olması lazımdır.
Miyomda ilaç tedavileri
GnRH Agonist Anologları: Hipoestrojenemi meydana getirerek büyük hacimli myom kitlesinde %40-60 oranında küçülmeye neden olurlar. Hipoestrojenemiye bağlı olarak sıcak basması ve osteoporoz gibi problemler ortaya çıkar. Pahalı bir tedavi olup ara verildikten sonra myomda yeniden büyüme olmaktadır. Histeroskopik rezektoskopik cerrahi, laparoskopik myomektomi, laparoskopik leiomyoma koagülasyonu (myolizis),laparoskopik yardımlı vajinal histerektomi öncesi myom boyutunu küçültmek amacı ve laparotomi için tıbbi kontrendikasyonu olan hastalarda tercih edilebilir.
Hormonal Tedavi: Progesteron gibi ilaçlar myom üzerine direkt etkiden çok semptomları kontrol altına almak amacıyla palyatif olarak kullanılmaktadır.
Gestrinone Tedavisi: Antiestrojen ve antiprogesteron olan gestrinone büyük hacimli (218.7-2920 cm3) myomlann tedavisinde yüksek dozda (Haftada 3 kez günde 2X2.5mg) 6 ay ile l yıl süre ile kullanıldığında ortalama %50-60 oranında küçülme meydana geldiği bildirilmektedir. İlacı kullananlarda geçici sebore, akne, sinirlilik hali, myalji, artralji, ses kısıklığı, hafif hirsutizm ve kilo alma görülmüştür. İlacın böbrek ve karaciğer fonksiyonları üzerine olumsuz yan etkisinin görülmediği bildirilmiştir.
Uterin Fibroid Embolizasyonu: Sağ femoral arterden lokal anestezi altında girilerek sol kommon iliak arter, sol internal iliak arter, anterior dal ve daha sonrada a. Uterina dijital substraction arteriografi altında selektif olarak myomu besleyen dallar polivinil alkol derivesi veya jelatin sünger partikülleri aracılığı ile embolize edilmektedir. Aynı işlem sağla. uterina için tekrarlanmaktadır. İşlemin genel anestezi gerektirmemesi, hastanın operasyondan 6 saat sonra taburcu edilebilmesi, abdomen açılmadığı için pelvik adezyonlara neden olmaması gibi avantajları bulunmaktadır. Ama uzun süreli tedavi sonuçları henüz mevcut değildir.
Miyomların Ameliyatsız Tedavisi
Ailesini tamamlamış, gebelik istemeyen 40 yaşın üstündeki kadınlarda aşırı büyük veya aşırı kanamaya yol açan miyomlar için uterin arter embolizasyonu adı verilen yöntem neştersiz miyom tedavisi olarak bir seçenektir. Uterin arter embolizasyonu anjiyo yapılarak rahmin damarlarının pulcuklarla kapatılması ve damarları tıkanmış kanla beslenemeyen miyomların kendiliğinden küçülmesi esasına dayanır. Bu yöntem hastane şartlarında ve kadın doğum hekimi ile işbirliği içinde deneyimli bir girişimsel radyolog tarafından gerçekleştirilmesi gereken son yıllarda daha çok tercih edilen alternatif bir miyom tedavisi yöntemidir.
Menopoz öncesi dönemde geçici menopoza sokucu iğneler (GnRH analogları) yumurtalıkların hormon üremesini durdurarak miyomlarda geçici bir küçülme ve kanama şikayetinde azalmaya yol açabilmektedir. Ancak bu tedaviler pahalı ve etkinliği kısa süreli olduğu için ancak belli durumlarda tercih edilebilecek tedavilerdir.
Miyom ameliyatı hangi durumda yapılır?
Miyomları her zaman tedavi etmemiz şart değildir. Rahmin yumru şeklinde olan bu iyi huylu urlarının yok edilmesini sağlayacak risksiz bir tedavi yoktur. Miyomun ilaçla tedavisi yoktur, ancak ameliyat yoluyla çıkarılmaları gerekir. Çıkarıldıktan sonra da tekrarlama olasılığı vardır. Bu yüzden miyomlar ancak aşırı adet kanaması, ağrı ve kısırlık gibi başka sorunlara yol açıyorsa veya aşırı büyük boyutlarda ise çıkarılmalıdır. Hiçbir şikayete yol açmayan küçük ve orta büyüklükteki miyomlar menopoz sonrası kendiliğinden küçülecektir. Bazı ilaçlar küçülmeye yol açsa da tedaviden bir süre sonra miyomlar tekrar büyürler.
Miyomu olan kadına bekle-gör yani izlem yapılması veya hangi tedavi şeklinin uygulanması gerektiği tamamen o kadına ve miyomunun özelliklerine göre belirlenir.
Rahmin kas tabakasının içine gömülü olan miyomlar (intramural) ancak fazla büyüdüklerinde kısırlık ve kanamalara neden olurlar. Çıkarılmaları belli şartlara göre değerlendirilir. Rahmin dışına karın boşluğuna doğru büyüyen miyomlar (subseroz) çoğunlukla hiçbir şikayete neden olmazlar ve tesadüfen saptanırlar. Çıkarılmaları ancak aşırı büyüklük nedeniyle başka organlara zarar veriyorsa gereklidir.
Randevu Talebi
Yorumlar
İletişim
